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Tecnologie e diabete: nuovi sistemi in uso e prospettive future

Le persone con diabete si chiedono quotidianamente che cosa ci sia di nuovo per il loro trattamento, ma anche se e quando sarà finalmente disponibile una soluzione definitiva di cura o prevenzione. Oggi le occasioni di informazione sono pressoché infinite, il web è un moltiplicatore esponenziale e universale del passa parola, delle voci e dei messaggi tradizionalmente portati da amici, parenti o altre persone con diabete, ma anche di messaggi con motivazioni commerciali che spingono al “consumo” di una particolare cura o tecnologie, indipendente dalla sua reale indicazione ed efficacia per il singolo paziente.

In questa situazione esiste il rischio di una insufficiente capacità critica di valutazione della scientificità, dell’efficacia e della sicurezza informazioni, con la conseguente delusione delle aspettative.

Ne parliamo con il dottor Alberto De Micheli, consigliere dell’Ordine provinciale dei Medici chirurghi e degli odontoiatri di Genova.

Qual è l’obiettivo delle tecnologie?

«L’obiettivo delle tecnologie è il miglioramento del compenso glicemico per prevenire le complicanze diabetiche, unito al miglioramento della qualità di vita delle persone con diabete, con l’integrazione della cura del diabete nel quotidiano di ciascuno per il migliore raggiungimento di tutti gli obiettivi personali, relazionali, emozionali, affettivi, professionali e quant’altro. L’accettazione e la capacità di gestione della tecnologia da parte del paziente è ineludibile: nessuna di loro è una panacea che risolve in automatico la cura del diabete».

Quali sono le tecnologie disponibili al momento per la cura del diabete?

«A cento anni dalla scoperta e dalla utilizzazione clinica dell’insulina, i progressi tecnologici sono stati innumerevoli: insuline sempre più purificate, formulazioni insuliniche a breve e lunga durata di azione che permettono di ottimizzare il compenso e ridurre le ipoglicemie, l’utilizzo di microinfusori sottocutanei per la terapia insulinica, l’evoluzione del controllo glicemico domiciliare dai tradizionali glucometri ormai di uso universale ai diversi sistemi di monitoraggio continuo della glicemia, l’abbinamento di questi sistemi ai microinfusori in modo da creare una relazione continua fra dato glicemico e terapia, in evoluzione verso un vero e proprio pancreas artificiale, i trapianti di pancreas o di insule pancreatiche. Anche sul versante della terapia del diabete di tipo 2 non insulino-dipendente vi sono stati moltissimi progressi, con l’introduzione di farmaci più sicuri ed efficaci».

Tecnologie per il diabete: i sistemi per il monitoraggio del glucosio

«Sono dispositivi che permettono il monitoraggio continuo in tempo reale della glicemia, attraverso un sensore applicato sulla cute o impiantato nel sottocutaneo. Esistono dispositivi con complessità e funzioni diverse. Essenzialmente permettono al paziente di valutare la glicemia senza la puntura della cute, ma soprattutto di avere una registrazione continua della glicemia leggibile sul dispositivo, su app dedicate di telefoni cellulati o tablet o su personal computer; alcuni sono dotati di sistemi di allarme per la ipoglicemia o il rischio di questa per una rapida discesa della glicemia. I dati glicemici sono condivisibili in telemedicina fra paziente e medico e permettono la ottimizzazione della terapia. Questi dispositivi sono utilizzati dai diabetici di tipo 1 e dai diabetici di tipo 2 in trattamento insulinico intensivo».

Sistemi per la terapia insulinica sottocutanea continua con microinfusore o pompa per insulina

«Rispetto alla terapia insulinica multi iniettiva, la terapia infusionale continua con pompa mima più fedelmente la secrezione insulinica fisiologica nelle fasi di digiuno e post prandiali. Inoltre, permette aggiustamenti più precisi e accurati della dose, con velocità di infusione differenziate a seconda delle esigenze del momento. Questi dispositivi vengono utilizzati dai diabetici di tipo 1 e, in casi selezionati, dai diabetici di tipo 2 in trattamento insulinico intensivo con compenso inadeguato».

Il sistema integrato microinfusore e sensore per la lettura in continuo del glucosio sottocutaneo

«Il microinfusore può essere abbinato/integrato a un dispositivo per il monitoraggio continuo della glicemia (Sensor augmented pump, Sap). L’associazione dei due dispositivi fornisce in tempo reale il profilo glicemico durante l’utilizzo del microinfusore, con i relativi allarmi per valori glicemici alti o bassi, permettendo così all’utente aggiustamenti del dosaggio di insulina sia immediati che retrospettivi. Alcuni sistemi sono in grado di sospendere automaticamente l’erogazione di insulina per prevenire l’ipoglicemia, qualora il paziente non intervenga in caso di allarme e di riprenderla quando il rischio ipoglicemico non sia più presente. Questi dispositivi vengo utilizzati dai diabetici di tipo 1».

Sistemi automatizzati di erogazione dell’insulina sottocutanea

«Sono un’evoluzione dei precedenti. Aumentano e riducono l’erogazione di insulina in base al livello di glucosio derivato dal sensore; sono costituiti da tre componenti: una pompa per insulina, un sensore di glucosio continuo e un algoritmo che determina l’erogazione di insulina. Con questi sistemi, l’erogazione di insulina non solo può essere sospesa, ma anche aumentata o diminuita in base ai valori del glucosio del sensore. I pasti devono essere segnalati dall’utente. In altri dispositivi (ibridi) il bolo insulinico del pasto è stabilito dall’utente. Anche questi dispositivi automatizzati sono ora disponibili per i diabetici di tipo 1».

Terapia insulinica con microinfusori impiantabili intraperitoneali

«Si sono dimostrati efficaci ma sono stati abbandonati dalle aziende produttrici per problemi di responsabilità legali in caso di malfunzionamento».

Quali sono le prospettive future?

«Il sistema pancreas bionico è un dispositivo medico tascabile e indossabile progettato per controllare in modo autonomo i livelli di glucosio, con un impatto sul corpo simile a una pompa per insulina. A differenza della terapia con microinfusore, tuttavia, il sistema sperimentale è progettato per consentire agli utenti di inserire solo il proprio peso corporeo affinché il pancreas bionico possa inizializzare la terapia, senza la necessità di contare i carboidrati, impostare le velocità di somministrazione dell’insulina o somministrare boli di insulina per pasti o correzioni. Può essere configurato come pancreas bionico con somministrazione di sola insulina, pancreas bionico con somministrazione di solo glucagone o pancreas bionico biormonale, che utilizza insulina e glucagone per la fine regolazione dell’equilibrio glicemico. Un’altra interessante prospettiva in divenire è la tecnologia in grado di riconoscere quando una persona sta mangiando un pasto attraverso appositi sensori di movimento, con conseguenti disposizioni per la somministrazione del bolo».

Quando è indicato un trapianto?

«Il trapianto di pancreas associato al trapianto renale viene eseguito ogni volta che sia possibile nei diabetici di tipo 1 per cui sia necessario il trapianto renale per insufficienza renale cronica avanzata. Il trapianto di pancreas isolato viene valutato nel diabete tipo 1 quando le altre opzioni terapeutiche non hanno avuto successo: sostanzialmente in pazienti con fallimento della terapia insulinica tradizionale nella prevenzione delle complicanze acute con frequenti, gravi complicanze metaboliche (ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi) e/ o problemi clinici ed emotivi con la terapia di insulina esogena così gravi da comprometterne la corretta funzionalità. Il trapianto di isole pancreatiche è tuttora una metodica la cui applicazione clinica è controversa, indicata come opzione terapeutica alternativa al trapianto di pancreas isolato, in pazienti con complicanze cardiovascolari o compromissione dello stato generale tali da impedire un intervento di chirurgia maggiore, o in pazienti già sottoposti a un precedente trapianto di pancreas con successiva perdita di funzione. In concreto la scelta è fra un procedura con un’aspettativa di successo buona e duratura, ma gravata da un rischio operatorio più elevato (il trapianto di pancreas) e una più semplice, gravata da minori complicanze, ripetibile, ma con minori aspettative di successo e durata, seppure i risultati siano in progressivo miglioramento (il trapianto di isole)».

Quali sono le prospettive sull’utilizzo di cellule staminali?

«Una cellula staminale è una cellula non specializzata in grado di replicarsi indefinitamente e di dare origine a una cellula specializzata. Negli ultimi due decenni è stata dimostrata la capacità delle cellule staminali di differenziare anche in β cellule, rendendo quindi applicabili le strategie di rigenerazione cellulare anche per la cura del diabete. L’utilizzo di cellule staminali è sempre più riconosciuto come una possibilità, per un futuro non troppo lontano, di superare i limiti del trapianto di isole e ampliare l’applicazione della terapia di sostituzione cellulare a un vasto numero di pazienti con diabete tipo 1. Sono stati eseguiti anche preliminari studi clinici. Nel campo della terapia cellulare del diabete di tipo 1, le potenzialità sono molte ma rimangono da sciogliere i nodi della risposta immunitaria alle cellule trapiantate e del rischio di formazione di tumori, per ipotizzare che un giorno queste cellule siano la fonte primaria di cellule β sostitutive nei pazienti con diabete tipo 1».

Come devono essere gestite nella pratica le tecnologie?

La tecnologia scelta deve essere selezionata e condivisa con il paziente sulla base delle indicazioni cliniche, delle esigenze, preferenze e capacità di gestione individuale. I risultati, le indicazione e la capacità di gestione devono essere verificate periodicamente. Tutte le tecnologie per la cura del diabete devono essere gestite da un paziente informato e consapevole dei loro risultati e dei loro limiti, motivato e capace di autogestione globale del suo diabete, sostenuto da un team diabetologico esperto (medico, infermiere, dietista e possibilmente psicologo).

Riferimenti

American Diabetes Association (ADA) Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021;44 (Suppl. 1): S85–S99 | https://doi.org/10.2337/dc21-S007

Associazione Medici Diabetologi . Gruppo Diabete di tipo 1 e transizione Le prospettive future della cura del diabete mellito di tipo 1. Giugno 2021 https://aemmedi.it/diabete-di-tipo-1-e-transizione/

Documento del Gruppo di studio intersocietario AMD – SID – SIEDP “Tecnologia e diabete” Maggio 2019.

https://www.siditalia.it/clinica/linee-guida-societari/send/80-linee-guida-documenti-societari/4727-2019-documento-del-gruppo-intersocietario-amd-sid-siedp

Alberto De MicheliAlberto De Micheli

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Genova nel 1975, specializzazione in in Endocrinologia nel 1978, in Diabetologia e Malattie del Ricambio nel 1981, in Medicina Interna nel 1987. Dal 1990 al 2011 è stato Diabetologo presso l’AOU San Martino di Genova.

Successivamente, dal 2011 al 2015 è stato Consulente per l’attività di coordinamento regionale dei percorsi diagnostico- terapeutici per la cronicità presso Alisa. Dal 2014 al 2017 è stato membro del Comitato Etico Regionale Della Liguria.

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