Un’intervista con il professor Alessandro Capucci, direttore della Clinica Cardiologia e Aritmologia dell’Università Politecnica delle Marche – Ospedale Torrette di Ancona

“Idrossiclorochina”: una spy story dove entrano in gioco importanti calibri sanitari e scientifici, come il dr. Anthony Fauci, scienziato americano alla guida della task force a stelle e strisce contro il Coronavirus, Organizzazioni Mondiali come l’OMS, multinazionali farmaceutiche e persino il Presidente degli Stati Uniti Donald Trump.

L’idrossiclorochina è un vecchio farmaco per la cura di malaria e lupus, disponibile e a buon mercato. All’inizio della pandemia sembrava poter essere promettente come cura a tal punto che lo stesso Trump ne incentivava il mondo medico a usarlo, ne aveva riempito i magazzini americani con 30 milioni di dosi e dichiarava di usarlo in fase preventiva.

Funzionava? Non funzionava? Mancavano ancora molte evidenze ma, in ogni caso, avrebbe presentato un grande rischio economico per troppi che, sul vaccino, avevano investito miliardi, compreso Bill Gates. Non si sa come e perché ad un certo punto la prestigiosa Lancet esce con uno studio di 4 ricercatori e di una società americana che conferma come non solo il farmaco non serva a nulla per il Covid-19 ma persino sia pericoloso per i pazienti. L’OMS interviene a tempo record e sospende temporaneamente il farmaco incriminato. Detto e fatto con buona pace di tutti.

Peccato che qualche settimana dopo tre dei quattro ricercatori sconfessino lo studio, chiedano che venga ritirato e accusino la stessa società che lo ha realizzato. Uno scandalo scientifico di proporzioni epocali che viene subito “silenziato”. Ma il danno sul farmaco ormai è fatto. Chi avrà voglia di provarlo più? Meglio aspettare vaccini più costosi e che magari verranno centellinati.

Una materia complicata che ci piacerebbe rendere più semplice parlando con qualche esperto della materia. Come il professor Alessandro Capucci, Direttore della Clinica Cardiologia e Aritmologia dell’Università Politecnica delle Marche – Ospedale Torrette di Ancona, che sul farmaco in questione ha un’opinione ben precisa.

Professore, che ne pensa?

In questi mesi di pandemia si sono sviluppate maggiori conoscenze sul virus. Si conosce la sua resistenza all’aperto, a contatto con le superfici, la sua trasmissibilità aerea con le goccioline di saliva, la sua scarsa resistenza a temperature elevate e la probabile perdita di virulenza dopo diversi passaggi interpersonali, almeno secondo conoscenze derivate da studi sperimentali.

Si è imparato già da mesi a riconoscere il meccanismo con cui il virus, una volta attaccato l’ospite, produce la malattia che può portare ai severi sintomi polmonari fino alla morte. Il virus entra attraverso i recettori ACE-2 e, favorito soprattutto, ma non solamente, da condizioni predisponenti quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, patologie cardiache, porta a un progressivo e rapido sviluppo di una reazione infiammatoria con elevata produzione di citochine (una vera e propria tempesta) che innescano quella manifestazione clinica che è stata già valutata per altre patologie e che è la sindrome da antifosfolipidi.

In questo evento come entra la clorochina?

Tale sindrome conosciuta anche nei pazienti sofferenti di lupus eritematoso sistemico si complica con processi trombotici endovascolari, anche a livello polmonare, come verificatosi largamente nei pazienti malati di Coronavirus.

La clorochina e ancora meglio, perché più sicuro, il suo derivato idrossiclorochina, sono fra i farmaci utili in terapia cronica nei pazienti con lupus, proprio per la dimostrata azione di riduzione dei livelli di anticorpi antifosfolipidi. Tali sostanze sono infatti regolarmente approvate per tale impiego.

Anche il temuto effetto di prolungamento del QT si è dimostrato di scarsa importanza clinica soprattutto per l’idrossiclorochina anche per impiego prolungato.

Quindi avevamo a disposizione già qualcosa per combattere il virus?

Già all’inizio della pandemia quindi, nei nostri paesi occidentali, si conosceva che il virus SARS-CoV-2 poteva procurare una reazione infiammatoria molto grave nel nostro organismo ad insorgenza dopo pochi giorni di incubazione ma che vi era una possibile arma per impedire non l’attacco della malattia ma la sua deleteria evoluzione infiammatoria: la pluri testata, anche per terapie prolungate, idrossiclorochina.

Come avremmo dovuto comportarci?

La naturale conseguenza di queste semplici osservazioni sarebbe stata di impiegare tale sostanza al primo insorgere dei sintomi influenzali, quindi a malattia già in atto, quindi precocemente, proprio per bloccare la tempesta infiammatoria.

Le linee guida nel nostro paese, emanate dal Comitato Tecnico-Scientifico, erano da subito altre e cioè̀ un paziente se colpito da febbre doveva aspettare a casa per almeno 5 giorni, eventualmente avvisando solo il medico di medicina generale che non era nemmeno tenuto ad andare a visita domiciliare. Unica terapia consigliata: tachipirina.

Solo dopo 5 giorni di febbre, questa persistendo o comparendo sintomi più importanti quali dispnea, anosmia, diarrea profusa, allora si poteva ricorrere a ricovero ospedaliero.
A quel punto chiaramente la cascata infiammatoria si era già innescata, la sindrome da antifosfolipidi era all’apice e quasi nulle le possibilità̀ di contrastare con efficacia l’avanzare della malattia.

Cosa è successo invece?

Malgrado queste premesse, gli studi invece con l’impiego di idrossiclorochina (anche associata all’antibiotico Azitromicina) si sono concentrati sui pazienti già ospedalizzati, in condizioni di malattia quindi avanzata: naturalmente i risultati non sono stati positivi sia in termini di efficacia che di sicurezza.

Sono usciti in verità anche lavori di efficacia positivi ma su numeri non grandi e per pazienti trattati più precocemente. La scienza ufficiale ha contestato questi lavori proprio perché non controllati, non randomizzati e con piccoli numeri.

Come conseguenza si è assistito ad un rallentamento se non in qualche caso blocco dell’impiego della idrossiclorochina motivandolo soprattutto in termini di sicurezza (QT lungo e aritmie) anche per un breve impiego (7 giorni e con dosi medie, 200 mg x 2 al giorno).

E i lavori presentati da Lancet e NEJM?

Recentemente sono usciti 2 lavori pubblicati su grandi riviste come Lancet e NEJM con dati raccolti ed elaborati da un sedicente gruppo Surgisphere Corporation con report di più di 90.000 pazienti raccolti in più continenti che descriveva una peggiore prognosi dei pazienti ospedalizzati trattati con idrossiclorochina sia da sola che associata.

A seguito dell’uscita di questi lavori l’Organizzazione Mondiale di Sanità, l’EMA europea e la nostra AIFA hanno bloccato l’impiego della idrossiclorochina nei pazienti COVID.
Alcune regioni italiane hanno deciso di non concederne il rimborso.

Dopo pochi giorni dalla pubblicazione, a seguito di una estesa critica alla validità scientifica di quei lavori mossa da parte di medici che avevano sollevato problemi sia per i metodi applicati che per veridicità dei dati stessi, gli editori delle due importanti riviste hanno deciso di ritrattare i lavori.

Cosa fare ora? A seguito di questo importante default della critica al farmaco idrossiclorochina si potrebbe allora riprenderne l’impiego?

Non è così: infatti OMS ha fatto un piccolo passo indietro ma AIFA non ancora.
Da parte sua il NEJM non contento della pessima figura fatta con il lavoro che ha dovuto ritrattare ne ha subito pubblicato un altro sempre sulla idrossiclorochina.

Viene finalmente somministrato con la giusta indicazione? 

Naturalmente no. Il farmaco è stato dato in uno studio prospettico randomizzato come prevenzione in persone che forse erano venute a contatto con altre persone portatrici di virus. Quindi non per impedire la tempesta infiammatoria in una persona già ammalata ma come improbabile prevenzione di una infezione virale. Risultato negativo come efficacia (chi si poteva attendere un esito diverso?) ma almeno senza comparsa di effetti indesiderati maggiori, quindi utilizzabile in sicurezza per tempi di 7 giorni di terapia.

In conclusione di questa spy story?

Conosciamo il meccanismo mortale del COVID-19 che passa attraverso una sindrome da antifosfolipidi, abbiamo una sostanza di nota efficacia contro questa sindrome (idrossiclorochina), di sicuro impiego per tempi brevi (7 gg) a dosi di 200 mg 2 volte al giorno, ma non la consigliamo in linea guida, nei pazienti che si ammalano di influenza da assumere subito a domicilio (certamente sotto controllo medico), ma invece la utilizziamo o in ospedale a malattia già avanzata e quindi difficilmente trattabile, oppure addirittura per prevenire la malattia da virus, come fosse un vaccino.

Una delle regole fondamentali della medicina è di trattare il paziente specifico con la terapia appropriata. Questa vicenda ha dimostrato che la scienza medica, ancora oggi, non può procedere se orfana di ogni cultura clinica. E se alla regole scientifiche si aggiungono investimenti miliardari i percorsi diventano molto molto più complessi.

Daniele Rosa

 

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