Il carcinoma uterino è il tumore ginecologico più frequente. Il carcinoma dell’endometrio rappresenta il più frequente tra i tumori del corpo dell’utero. Si distinguono due tipi di carcinomi dell’endometrio. Il tipo I comprende i carcinomi endometrioidi dell’endometrio di basso grado. Questi tumori comprendono l’80-90% dei casi di carcinoma dell’endometrio, sono tumori estrogeno-dipendenti, comunemente preceduti da iperplasia endometriale, frequentemente diagnosticati in stadio precoce e con buona prognosi. Il tipo II comprende il carcinoma endometrioide dell’endometrio di alto grado e gli istotipi non endometrioidi: sieroso, a cellule chiare, a cellule miste, indifferenziato e carcinosarcoma. Questi tumori comprendono il 10-20% dei carcinomi dell’endometrio, sono tumori non estrogeno-dipendenti, spesso insorgono su un endometrio atrofico e hanno una cattiva prognosi.
Carcinoma dell’endometrio: quali sono i fattori di rischio?
Il fattore di rischio più importante per il carcinoma dell’endometrio tipo I è l’eccesso di estrogeni, sia esogeni che endogeni, in assenza di un’adeguata opposizione di progesterone/progestinici. Altri fattori di rischio comprendono la terapia con tamoxifene, l’obesità, il diabete e la nulliparità. I principali fattori di rischio per il carcinoma dell’endometrio tipo II sono: l’età, l’obesità, la parità e la razza nera. Similmente, le pazienti con mutazione del gene BRCA1 hanno un rischio più alto di sviluppare tale tumore.
A quali sintomi fare attenzione?
La presentazione più tipica del carcinoma endometriale è il sanguinamento uterino anomalo. Tale sintomo è presente nel 75%-90% delle pazienti affette da carcinoma dell’endometrio. Particolare attenzione deve essere prestata ai sanguinamenti che si verificano in donne in menopausa, ai sanguinamenti persistenti in donne obese o con sindrome dell’ovaio policistico, ai sanguinamenti refrattari al trattamento medico, e in donne ad alto rischio (ad esempio affette da sindrome di Lynch). Meno frequentemente, la presenza di un carcinoma endometriale è sospettata in presenza di reperti anomali al pap test (come la presenza di cellule ghiandolari atipiche) oppure a seguito del riscontro di un endometrio ispessito in corso di ecografia, TAC o risonanza magnetica eseguite per un’altra indicazione.
Gli esami di accertamento
Nelle donne in post-menopausa, l’ecografia transvaginale è utilizzata per la valutazione iniziale della paziente con sospetto carcinoma endometriale e permette la valutazione dello spessore della rima endometriale. Nelle donne in pre-menopausa con sospetto carcinoma dell’endometrio, la misurazione ecografica dello spessore della rima endometriale spesso non permette di sospettare un adenocarcinoma endometriale e queste pazienti devono essere sottoposte a campionamento endometriale. Il campionamento endometriale è solitamente eseguito mediante esecuzione di una biopsia in regime ambulatoriale, senza necessità di anestesia generale o loco-regionale. È preferibile che insieme alla biopsia endometriale sia eseguita un’isteroscopia per assicurarsi di identificare zone endometriali sospette per carcinoma ed eseguire una biopsia mirata.
In alcune situazioni cliniche, al campionamento endometriale ambulatoriale può far seguito un esame di cavità uterina mediante dilatazione cervicale e curettage endometriale in sedazione preferibilmente associato all’isteroscopia.
La diagnosi di carcinoma dell’endometrio è istologica, sulla base dei risultati anatomo-patologici della biopsia endometriale, del curettage endometriale/isteroscopia o del campione in seguito a isterectomia.
Non è previsto uno screening routinario per il carcinoma endometriale in tutte le donne perché non esiste un test di screening che abbia una sensibilità e specificità adeguata e che sia accettato dalle pazienti e dai clinici.
Trattamenti per il carcinoma dell’endometrio
Prima del trattamento, deve essere eseguita una valutazione generale della paziente. Gli esami di laboratorio e l’esecuzione di diagnostica per immagini devono essere selezionati per un’adeguata programmazione del trattamento (chirurgia, chemioterapia o radioterapia) in base alla presenza di comorbidità e al sospetto di metastasi. Tutte le pazienti con carcinoma dell’endometrio devono essere sottoposte a TAC total body. Sarebbe comunque auspicabile eseguire una risonanza magnetica oppure un’ecografia transvaginale eseguita da un operatore esperto per valutare l’infiltrazione del miometrio, il coinvolgimento cervicale, lo stato linfonodale.
Intervento chirurgico
Nella maggior parte dei casi il trattamento primario del carcinoma endometriale è rappresentato dalla chirurgia. Lo standard chirurgico per il trattamento del carcinoma endometriale comprende l’asportazione dell’utero (isterectomia) con asportazione delle ovaie e delle salpingi. Se la linfoadenectomia, ossia la rimozione chirurgica di uno o più linfonodi, è eseguita, essa dovrebbe essere pelvica e lomboaortica. La linfoadenectomia non è consigliata nelle pazienti con carcinoma endometriode a basso rischio. La biopsia del linfonodo sentinella è da considerarsi alternativa alla linfoadenectomia. Il trattamento chirurgico comprende anche eventuali biopsie di qualsiasi lesione addominale sospetta per malattia diffusa a livello extrauterino.
L’approccio chirurgico tradizionale del carcinoma dell’endometrio è rappresentato dalla laparotomia. Questa metodica conserva infatti la stessa efficacia in termini di sopravvivenza, riducendo i tassi di complicanze, la perdita di sangue intraoperatoria e il numero di giorni di degenza postoperatoria, e accelerando il ritorno alle normali attività. L’utilizzo della chirurgia robotica per il trattamento del carcinoma dell’endometrio è oggetto di studio.
Chemioterapia e radioterapia
Il trattamento adiuvante (chemioterapia e/o radioterapia) del carcinoma endometriale dopo chirurgia si basa sul rischio di recidiva, che è definito dallo stadio del tumore e dalla presenza di fattori prognostici specifici.
La sorveglianza delle pazienti affette da carcinoma endometriale è finalizzata alla diagnosi precoce di eventuali recidive. Fondamentalmente consiste nell’attento monitoraggio di eventuali sintomi di nuova insorgenza e nella visita ginecologica. In generale, la sorveglianza comprende visita ginecologica ogni 3-6 mesi per i primi due anni e ogni 6-12 mesi per i tre anni successivi.
Scritto da:
Simone Ferrero, Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Università degli Studi di Genova
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